8e Journée Régionale Qualité et Sécurité en Santé - " Déclarer, analyser, s'améliorer : apprendre de nos erreurs "

HAS - Haute Autorité de Santé - 22/11/2017 14:40:00

L'Agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes, la Haute Autorité de Santé et le CEPPRAAL, structure régionale d'appui pour la qualité et la sécurité en santé, ont organisé ce jeudi 16 novembre 2017, une journée d'information et de partage d'expérience dédiée aux acteurs de la santé. Un événement en partenariat avec le CISS Auvergne-Rhône-Alpes (France Assos Santé).

Plus de 500 participants
Cette rencontre a réuni plus de 500 professionnels, représentants institutionnels et acteurs des secteurs sanitaire et médico-social de la région : directeurs d'établissements, pharmaciens, médecins, paramédicaux, responsables qualité, représentants d'usagers, d'établissements de santé et professionnels de santé en ville.

Un thème d'actualité
Cette 8e édition a porté sur la gestion des événements indésirables associés aux soins (EIAS).

La survenue d'événements indésirables lors des soins est une réalité : un patient hospitalisé sur 10 est victime d'un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS), événement dont le signalement est désormais imposé par la règlementation.

En complément des interventions orales, les participants ont pu échanger à l'occasion d'une table ronde, de posters, de stands et d'un documentaire : Que reste-t-il de nos erreurs ?, de Nils Tavernier et Gil Rabier (avec la présence de professionnels et usagers, témoins du film).

Les messages-clé
Les grands messages qui ont émergé de la journée :

La vision croisée des patients/résidents et des professionnels enrichit la compréhension d'un EIAS et améliore sa gestion.

L'implication des patients est un facteur de leur sécurité.

Des outils de communication, à destination des équipes de professionnels ou utiles à leur relation avec les patients, peuvent améliorer la sécurité.

Le rôle des managers est déterminant pour améliorer la culture de sécurité au sein de leurs établissements de santé.

Remise des prix
A l'issue de cette journée, quatre équipes de la région ont été récompensées pour leurs initiatives au service de la sécurité des patients.

Deux Prix du Jury :

Céline Moch, CH Gériatrique du Mont d'Or, Albigny-sur-Saône, promouvoir la culture de gestion des risques dans un établissement de santé gériatrique,

Alban Guibert, Structure des Urgences - SAMU-SMUR, CH de Bourg-en-Bresse, amélioration des transmissions orales par l'utilisation d'un modèle standardisé : la relève, c'est « IMPEQ » et ça « IRA ».

Le Prix Parcours patient :
Etienne Deslandes, Pôle de santé « Les Allymes », Ambérieu en Bugey, dépistage de la iatrogénie chez les patients âgés à risque.

Ainsi qu'un Prix du Coeur :
Dominique Davous, parent, Espace éthique Ile-de-France, Elise Baud-Nedellec, IDE en hémato-oncologie, Anne Auvrignon, hémato-onco-pédiatre, APHP, et Basile Perron, avocat spécialisé en droit de la santé, Lyon, avec la participation de Agnès Caillette-Beaudoin, médecin directeur, Calydial et Marie-Ange Perié, psychologue clinicienne et maître de conférences associé, Université Lyon 2, pour la table ronde « Vivre un événement indésirable : regards croisés ».

En outre, la revue Risques & Qualité a tenu à saluer deux autres retours d'expérience :

Karine Roume, CH de St-Marcellin, le patient/résident partenaire de l'analyse des risques,

Cindy Molina, Hôpital du Gier, informatisation de la prise en charge médicamenteuse : bilan des évènements indésirables, poster.